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宮腔鏡治療子宮肌瘤總述

作者: 來源: 99子宮網 發布日期:2010-09-17 訪問量:3169

[導語]宮腔鏡治療子宮肌瘤是現在醫學常用的一種微創的治療方式。讓我們一起來了解它的原理,適應癥以及一些常識性的東西吧。讓我們了解子宮肌瘤的治療方法選擇更適合我們的手術,我的健康我做主。

    一、宮腔鏡治療子宮肌瘤原理

      宮腔鏡是一種光學儀器,用來做子宮腔的形態觀察、診斷及治療。子宮鏡可分為診斷型(鏈接:宮腔鏡檢查)及手術型。

      宮腔鏡治療是應用高頻電通過宮腔電切鏡的單極電極切除粘膜下子宮肌瘤和突向宮腔的肌壁間子宮肌瘤的手術。包括宮腔鏡、能源系統、光源系統、灌流系統和成像系統??蓱糜冢鹤訉m肌瘤切除術、子宮內膜切除術、子宮內膜息肉切除術、子宮縱隔切除術、子宮腔粘連分解術、頸管內贅生物等情況。

      宮腔鏡手術屬于微創手術,創傷小,痛苦小、出血少、手術時間短、術后恢復快、住院時間短、并發癥少、不影響卵巢功能等特點,能保留子宮的生理完整性。小的肌瘤可以在門診進行,子宮無切口也極大地減少了日后剖宮產概率,其手術預后與傳統的開腹手術相當。

    二、宮腔鏡治療子宮肌瘤適應癥

      荷蘭Haarlem國際宮腔鏡培訓學校按子宮肌瘤與子宮肌層的關系將粘膜下肌瘤分為三種類型,已被國際廣泛采用:0型為有蒂粘膜下子宮肌瘤,未向肌層擴展;I型無蒂,向肌層擴展<50%;Ⅱ型無蒂,向肌層擴展>50%。

      有癥狀的粘膜下子宮肌瘤、突向宮腔的肌壁間子宮肌瘤和宮頸肌瘤患者首先考慮行宮腔鏡手術,其中宮腔鏡手術主要針對0型(有蒂粘膜下肌瘤)和I型(無蒂,向肌層擴展<50%)的粘膜下子宮肌瘤。

      深埋于肌層內的粘膜下子宮肌瘤和突向宮腔的肌壁間子宮肌瘤,有時須做兩次以上手術才能完成。未引起宮腔變形的肌壁間子宮肌瘤和漿膜下子宮肌瘤,不宜行宮腔鏡手術。

      宮腔鏡手術適應證:

      1.月經過多或異常出血。

      2.子宮<10周妊娠大小,宮腔深度<12cm。

      3.粘膜下或突向宮腔的肌壁間子宮肌瘤的直徑<5cm,粘膜下子宮肌瘤瘤蒂的大小<5cm。

      4.脫垂于陰道的粘膜下子宮肌瘤,其大小或蒂的粗細不限。

      5.子宮無癌變。

      宮腔鏡的選擇需要根據宮腔鏡治療的適應癥,術者的經驗和技術水平,子宮肌瘤的大小、部位、數目及突向宮腔的程度考慮手術方式。

    三、宮腔鏡治療子宮肌瘤時間

      宮腔鏡治療子宮肌瘤的時間選擇在月經干凈后3~5天如出血過多,即使在分泌期(月經周期的第15—28天)亦必須手術。

     子宮肌瘤未脫出于宮頸管者,手術前夜需行宮頸插擴張棒,或術前應用藥物等處理,以軟化擴張子宮頸管。

      宮腔鏡子宮肌瘤治療的時間長短不一,根據手術中情況而定,30分鐘-2小時不等。

    四、宮腔鏡治療子宮肌瘤術前檢查和準備

      1.宮腔鏡手術前全面的術前檢查確定子宮肌瘤的存在、數目、大小、位置、有無變性,評估宮腔鏡手術的可能性。腹部或陰道B超是最常用的評估方法。

       2. 術前藥物預處理較大的子宮肌瘤,縮小子宮肌瘤體積,特別是埋于肌壁間的部分;使子宮內膜變薄、血管萎縮而使子宮肌瘤顯露清楚。以下情況可考慮術前藥物治療:

      (1)子宮肌瘤較大或多發性粘膜下子宮肌瘤幾乎占滿宮腔者。

      (2)粘膜下子宮肌瘤位于宮角或輸卵管口附近,特別是需要保留生育功能者。

      (3)子宮出血淋漓不盡,經一般治療無效者。

      (4)考慮同時做子宮內膜切除術者。選用的藥物有:孕酮制劑、達那唑、促性腺激素釋放激素類似物(GnRHa)等。方法:術前給予達那唑每日600~800mg 3周以上或GnRHa類藥物10~12周。

      3.常規實驗室檢查 包括血常規和血型、凝血功能、電解質、肝功能等。陰道分泌物檢查,排除生殖道急性和亞急性炎癥。

      4. 會陰及下腹部手術范圍備皮。術前6h禁食。

      5. 術前3天碘伏棉球陰道擦洗,每天1次,防止上行感染。術前30min米索前列醇400mg納肛擴張軟化宮頸,防止宮頸裂傷及子宮穿

      五、宮腔鏡治療子宮肌瘤麻醉

      根據患者意愿、耐受力、手術類型和性質而定,包括是否做腹腔鏡監視等,酌情選用靜脈麻醉、骶管麻醉、連續硬膜外麻醉或吸人性全身麻醉。如同時行腹腔鏡者,則行全身麻醉。

    六、宮腔鏡治療子宮肌瘤術后處理

      術后觀察,酌情給予抗生素預防感染及雌、孕激素周期療法,以促進子宮內膜生長和創面修復,預防粘連發生,尤其對有生育要求者或宮內有較大裸露創面及術前應用GnRHa造成體內低雌激素狀態者。

      若出血量多,除一般止血、子宮收縮藥外,可將能膨脹的特制硅膠囊(或平頭氣囊導管)插人宮腔并囊內注液10~20ml以壓迫止血24h。

      少數患者術后24h內一過性發熱,一般體檢及白細胞測定均無異常,對癥處理,多見于嚴重貧血者。有學者認為其發生也可能與大量灌流液進入體內引起的過敏反應有關。

      術后可因子宮痙攣性收縮,出現持續性下腹部疼痛,可對癥處理,應注意與子宮穿孔相鑒別。如子宮肌瘤瘤床較大、較深或同時切除子宮內膜者,宮腔創面較大,在宮腔創面愈合前,術后2個月內陰道可有持續排液,開始為少許血液,于1周內逐漸轉變為淡紅色血水,繼而為黃色水樣,最后為無色水樣排液。

      如在術后2個月內有月經量出血,應對癥處理,并排除有無殘留在肌壁內的子宮肌瘤脫出。

      術后2~3個月常規宮腔鏡復查以了解宮腔形態、內膜修復情況,如有殘存子宮肌瘤,可酌情補做切割手術;若有生育要求,同時進行輸卵管插管通液術以判斷其通暢度。

    七、宮腔鏡治療子宮肌瘤風險

      1.子宮穿孔 常發生在與子宮肌瘤毗鄰的正常肌壁處,因子宮肌瘤的發展與牽拉,使該處肌壁伸展變薄,故應特別注意。 Hallez等報道61例手術中子宮穿孔1例,發現后立即腹腔鏡修補。Brook等報道92例中有1例取出切割的子宮肌瘤碎片時穿孔。Loffer報道1例在取出宮內子宮肌瘤組織碎片時子宮穿孔。還有報道在卵圓鉗鉗夾子宮肌瘤時,誤夾和撕裂了子宮底部的肌肉而導致子宮穿孔。

       2.體液超負荷與低鈉血癥或稱水中毒。 可發生于大量、快速的低粘度無電解質成分的液體經宮壁開放的血管或血竇進入體循環所致;發生率3.4‰,但癥狀嚴重,須予以高度警惕。易發因素與術前內膜藥物準備、內膜創面大小以及手術時間、類型和技術水平有關。電切I、Ⅱ型或內突壁間肌瘤時,均切及血管豐富的較深層肌壁,較其他宮腔鏡手術易引起體液超負荷與低鈉血癥,故應高度警惕。Loffer-報道55例中,2例灌流液差值1 000ml以上,發生一過性低鈉血癥,其中1例早期肺水腫。wamsteker報道108例術中,發生1例體內潴留4%山梨醇3.5L,出現早期肺水腫和低鈉血癥,麻醉師發現患者血氧飽和度下降及肺水腫,行子宮及雙附件切除術。

      3.子宮內膜毀壞過度、修復不全和宮內粘連形成 早期識別和積極處理在于適時的術后隨訪和復查。

    八、宮腔鏡治療子宮肌瘤效果

      與傳統的剖腹手術相比,宮腔鏡子宮粘膜下子宮肌瘤電切割術具有簡便、侵襲少,手術痛苦小,術后48h即可完全恢復到自由活動,住院時間短、費用少,而且以后妊娠有可能陰道分娩等優點。

      1.術后月經恢復情況:術后有80%~90%月經恢復或接近正常;也有術后月經少或閉經者,可能與切除創面過大、年齡或同時作子宮內膜切除術有關。

      2.生育情況:有生育要求的婦女,排除其他不孕或反復流產原因,術后宮腔鏡復查確認宮腔形態和內膜修復狀況,如已恢復正常者至少半數以上婦女在術后1~2年內妊娠;較大的粘膜下肌瘤電切割術后妊娠者應視為高危妊娠予以重視;其流產、早產、產前和產后出血、胎盤粘連甚至植入機會可能增多,尤其是術后近期(半年左右)即妊娠者。此外,由于子宮壁無瘢痕,剖宮產并非絕對強調,除有其他產科指征存在。

     3.子宮肌瘤復發和再次手術:術后子宮肌瘤復發多見于殘存肌壁間子宮肌瘤部分的生長增大、較大或多發性子宮肌瘤切除不完全,以及多源性新生子宮肌瘤等,復發率為25%。前兩者大多與患者選擇、術者經驗相關。對有生育要求或拒絕剖腹手術者,結合病情和條件,可考慮間隔2~3個月后再次做補充電切割手術。對子宮肌瘤復發且患者無生育要求,或術后子宮出血無法控制、子宮肌瘤增大迅速或疑有惡性病變者應及時考慮其他治療。

      Vercellini等統計宮腔鏡子宮粘膜下肌瘤電切割術108例,其中有蒂粘膜下肌瘤54例,無蒂粘膜下肌瘤30例。54例有蒂粘膜下肌瘤做2次以上手術者14例(26%),30例無蒂粘膜下肌瘤有8例(27%),24例突向宮腔的肌壁間肌瘤有12例(50%)。平均隨訪41個月,27例子宮肌瘤復發,3年累計復發率34%,月經過多復發20例,3年累計復發率為30%。有蒂粘膜下肌瘤3年累計妊娠率49%,無蒂粘膜下肌瘤為36%,突向宮腔的肌壁間肌瘤為33%。

    九、宮腔鏡治療子宮肌瘤的評價

      宮腔鏡手術的安全性是婦科腔鏡醫生一直關注的問題,因宮腔鏡手術是以電能量作用于子宮肌瘤及子宮內膜,使電能轉變成熱能,以達到電切除或電凝的效果。所以宮腔鏡手術是把雙刃劍,由于宮腔術野狹小,電能的傳導又難以估量,子宮穿孔時有發生,其發生率0~5%,變微創為巨創。在治療黏膜下子宮肌瘤方面雖然具有其他方法不可比擬的優越性,但操作不慎亦會導致如子宮穿孔、大出血、低鈉血癥等嚴重并發癥的發生,危及患者生命。在宮腔鏡治療時一定要選取適合的病例,最佳適應癥為帶蒂的粘膜下肌瘤。

    十、99子宮網對選擇宮腔鏡患者的建議

    1.建議宮腔鏡治療的子宮肌瘤情況:帶蒂的粘膜下,宮頸肌瘤,子宮肌瘤大小在6cm以下。

    2.不建議宮腔鏡治療的子宮肌瘤情況:

      (1)子宮肌瘤大于6cm以上的子宮肌瘤不建議進行宮腔鏡治療,較大肌瘤表面都有豐富的營養血管,切除時易造成出血,影響視野,增加手術難度,而且較大肌瘤創面大,并有很好的血運,手術時間延長易造成低鈉血癥。

     (2).子宮肌瘤生長于宮底、子宮內口附近、子宮頸管壁,多發性子宮肌瘤占滿整個宮腔,或者子宮肌瘤大部分埋于肌壁間,甚至靠近漿膜者,特別是體積較大的子宮肌瘤。因易出現電切割手術失敗或術時、術后并發癥概率增加,子宮穿孔等可能,建議考慮其他治療方法。

 

 

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